Contributo: Paola Fierabracci

Commento a: Change in thyroid replacement therapy after bariatric surgery: difference between laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic sleeve gastrectomy.

Obes Surg.Epub 2019 Apr 25,

Julià H, Benaiges D, Mollà P, Pedro Botet J, Villatoro M, Fontanè L, Ramon JM, Climent E, Flores Le Roux JA, Goday A

Modificazioni della terapia sostitutiva tiroidea dopo chirurgia bariatrica: differenze tra il bypass gastrico e la sleeve gastrectomy laparoscopici.

Abstract

Introduzione: il fabbisogno di levotiroxina (LT4) può diverso dopo by pass gastrico  laparoscopico (LRYGB) e sleeve gastrectomy laparoscopica (LSG). Questo studio confronta le modificazione della dose di LT4 in soggetti ipotiroidei sottoposti a LRYGB o LSG a distanza di 2 anni dalla procedura.

Materiali e Metodi:  E’ stato condotto uno studio osservazionale prospettico con follow up di 2 anni in un gruppo di oggetti obesi sottoposti a chirurgia bariatrica e che assumevano LT4. L’indicazione al tipo di procedura chirurgica era basata su criteri clinici. Per esaminare le differenze all’interno dei gruppi e tra i gruppi è stato utilizzato il modello ANOVA.

Risultati: sono stati ìnclusi nell’analisi 35  pazienti consecutivi  (22 sottoposti a RYGB e 13 a LSG). La dose totale di LT4  si riduceva nel gruppo LSG dopo 2 anni   (133.7 +50.3 mcg/day basalmente  e 104.3 +43.3 mcg/day a 2 anni p: 0.047) mentre rimaneva stabile nel gruppo LRYGB ((129.5 +46.1 mcg/day basalmente  e 125.2. +55.7 mcg/day a 2 anni p: 1.000) Le differenze tra i due gruppi divenivano significative a 24 mesi dall’intervento.  La dose giornaliera di LT4 pro-Kg aumentava nel gruppo LRYGB (1.1 +0,38 mcg/kg basalmente e 1.57 +0.74 mcg/kg dopo 2 anni p:0.005), era invariata nel gruppo LSG (1.15 +0.35 mcg/kg basalmente e 1.11 +0.49 mcg/kg dopo 2 anni p:1.000)

Conclusioni: LRYGB e LSG mostrano differenze nella dose di LT4 richiesta dopo 2 anni dalla chirurgia bariatrica. Si riscontra un precoce decremento nella dose totale di LT4 dopo LSG che suggerisce di effettuarne precocemente una riduzione della dose; questa indicazione dovrà essere confermato in studi futuri

Commento

L’aumento della prevalenza dell’obesità di grado elevato negli ultimi decenni,  ha indotto sempre più di frequente il ricorso alla chirurgia bariatrica. come terapia efficace a lungo termine. L’obesità e l’ipotiroidismo sono patologie frequenti nella popolazione generale: uno studio recente ha riportato che in una coorte di soggetti grandi obesi valutati prima della chirurgia bariatrica la prevalenza dell’ipotiroidismo  è approssimativamente del 18% .Vi sono vari studi in letteratura che hanno esaminati le variazioni del fabbisogno di LT4 in soggetti obesi ipotiroidei sottoposti a chirurgia bariatrica. Nello studio di Julià H et al,condotto su 35 pazienti obesi sottoposti a LRYGB o LSG la dose di LT4 non variava a 24 mesi dall’intervento dopo LRYGB, mentre si riduceva nei soggetti sottoposti a LSG.  Nella nostra esperienza (Thyroid 2016) su 92 pazienti ipotirodei, la dose di LT4 veniva ridotta in 47 soggetti ( circa il 50 %), rimaneva invariata in 34 ( circa 1 terzo) e doveva essere aumentata nei 12 soggetti che erano affetti da tiroidite cronica autoimmune; queste variazione erano indipendenti  dal tipo di intervento. La discrepanza dei risultati ottenuti in questa casistica, rispetto ad altre, può essere dovuta alla eterogeneità dei gruppi esaminati in termini di indice di massa corporea, età e genere ma soprattutto perché non vengono differenziate le cause dell’ipotiroidismo. In effetti, la storia naturale della tiroidite cronica autoimmune comporta una evoluzione dell’ipotiroidismo indipendentemente dal calo ponderale che può richiedere un aumento della dose sostitutiva. E’ da aggiungere che il fabbisogno di LT4 è in rapporto alla quantità di massa magra e non si correla con la massa grassa. ln generale la chirurgia bariatrica induce un calo ponderale consistente per lo più a carico della massa grassa ma in misura minore e variabile  anche della massa magra, con conseguente riduzione del fabbisogno di LT4 . Per questi motivi, riteniamo che non è possibile definire a priori quale tipo di intervento comporti una variazione del fabbisogno. Altri fattori concomitanti come ad esempio l’uso di omeprazolo, o l’integrazione con solfato ferroso, il mantenimento della massa magra con una modica attività fisica, possono costituire delle variabili ulteriori  che influiscono sul fabbisogno di LT4. Lo studio di Julià  et al,  pur con alcune differenze nei risultati e condotto su una casistica più ristretta, conferma l’importanza di monitorizzare la funzione tiroidea nei soggetti ipotiroidei basalmente ed a intervalli variabili di 3-6 mesi dopo l’intervento fino ad almeno 2 anni , quando in generale viene raggiunto il plateau del calo ponderale, e sottolinea come in generale si verifichi un decremento del fabbisogno della LT4.Infine  gli autori propongono di modificare preventivamente la dose di LT4; dal nostro punto di vista questo non è necessario ma è sufficiente un monitoraggio periodico degli ormoni tiroidei e del TSH durante la fase del dimagrimento per raggiungere  e mantenere la dose sostitutiva ottimale.

Paola Fierabracci

2019-09-12T17:55:42+02:00

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