Per chiedere di essere iscritti alla SIO occorre:

  1. compilare la scheda dati sottostante;
  2. allegare a questa un curriculum vitae di al massimo 5 pagine (copia incolla nel campo indicato a piè di pagina);
  3. chiedere a due soci SIO, presentatori della richiesta di iscrizione, di inviare ciascuno una mail a: nuoveiscrizioni@sio-obesita.org

 

 

 

Il/La sottoscritto/a (Nome) (Cognome)

nato/a il (gg/mm/aaaa) cod. fisc.

residente a CAP Prov.

via/piazza

 

chiede di essere iscritto alla S.I.O.

nota informativa sul consenso alla raccolta ed al trattamento dei dati personali

Letta la nota informativa sopra riportata, esprimo il mio consenso alla raccolta ed al trattamento dei miei dati personali, ed alla relativa comunicazione ai soggetti ivi indicati ai punti a) e b) e c) ai sensi della Legge 675/1996 esclusivamente in relazione alle finalità della Società.

 

QUESTIONARIO    
     

Dipendente Pubblico

 Libero Professionista               Altro:
     
Svolgi attività clinica dedicata? SI NO


     
(in caso affermativo)    
Attività ambulatoriale? SI NO  
Attività di ricovero? SI NO  
     
Nella tua attività clinica hai
uno specifico campo di interesse?		 SI NO (in caso affermativo) Quale?
     
     
Avete strutture dedicate con
attrezzature adeguate anche
per il grande obeso? 		SI NO  
     
Ti occupi di obesità pediatrica? SI NO  
     
Ti puoi avvalere di un gruppo
multidisciplinare? 		SI NO  
(in caso affermativo)    Dietisti Infermieri dedicati Psicologi     Psichiatri   Altro:
     
Ti puoi avvalere di collaborazioni
con altri colleghi? 		SI NO  
(in caso affermativo)
quale specialità?		  
     
Ti occupi anche di
Chirurgia Bariatrica?		 SI NO  
     
Svolgi attività di ricerca? SI NO  
(in caso affermativo)    
Epidemiologia Prevenzione Genetica Cellulare Obesità pediatrica
Endocrinologia e metabolismo Rischio cardiovascolare Obesità e cancro
Comorbidità Attività fisica Trattamento Psico-comportamento alimentare
Altro:    
     
Partecipi con continuità a meeting
organizzati o congressi? 		SI NO  
     
Senti la necessità di avere un
aggiornamento più continuo? 		SI NO (in caso affermativo) In che campo?
     
  Suggerimenti e proposte:
     

 

DATI PERSONALI

Titolo di studio: Specializzazione in

Ente di appartenenza Dipartimento/Istituto

Via/piazza

Città CAP

Prov. Regione

tel. fax cell.

e-mail

Indicare i nomi dei due soci presentatori della richiesta di iscrizione:

Socio presentatore 1 Socio presentatore2

 

Curriculum Vitae
IMPORTANTE: se incollato da word utilizzare l'apposito pulsante per evitare che vengano
inseriti caratteri di formattazione che rendono illeggibile il contenuto del cv.