Il/La sottoscritto/a (Nome) (Cognome)

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Letta la nota informativa sopra riportata, esprimo il mio consenso alla raccolta ed al trattamento dei miei dati personali, ed alla relativa comunicazione ai soggetti ivi indicati ai punti a) e b) e c) ai sensi della Legge 675/1996 esclusivamente in relazione alle finalità della Società.

 

DATI PERSONALI

Titolo di studio: Medico Chirurgo Psicologo Biologo Assistente sanitario Dietista Educatore professionale Infermiere Infermiere pediatrico Specializzazione in Anestesia e Rianimazione Chirurgia generale Chirurgia maxillo-facciale Chirurgia pediatrica Chirurgia plastica e ricostruttiva Chirurgia toracica Chirurgia vascolare Endocrinologia Farmacologia e tossicologia clinica Gastroenterologia Genetica medica Geriatria Ginecologia e ostetricia Igiene degli alimenti e della nutrizione Igiene, epidemiologia e sanità pubblica Laboratorio di genetica medica Malattie metaboliche e diabetologia Medicina dello sport Medicina fisica e riabilitazione Medicina interna Medicina termale Pediatria Psichiatria Scienza dell`alimentazione e dietetica

Ente di appartenenza Dipartimento/Istituto

Via/piazza

Città CAP

Prov. Regione

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e-mail

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Socio presentatore 1 Socio presentatore2

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